Анкета по качеству

Информация по препарату

Информация о пациенте

Название препарата: *
Форма выпуска и дозировка:
Производитель: *
Номер серии:*
Срок годности :
Соответствует ли внешний вид препарата инструкции?: *	Да  Нет
Описание несоответствия ЛС:*	Да  Нет
Где приобретен препарат (аптека, врач, другое):
Комментарии:

Источник информации

ФИО контактного лица: *
Email:
Телефон:
Адрес: