Яндекс.Метрика

Форма сообщения о нежелательном явлении

* - поля, обязательные для заполнения
Сообщение:

Информация о пациенте

ФИО: *
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): *  Выбрать дату в календаре
Пол: * 
Вес (кг):*
Рост (см):*
Лечение :
Адрес: 
Телефон:
E-mail: * 

Информация о назначившем лечение

Источник (врач, работник аптеки, самостоятельный прием, другое): * 
ФИО: 
Адрес: 
Телефон: 
Email: 

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ

Название препарата: * 
Показания для назначения данного препарата: * 
Путь введения: 
Суточная доза: 
Срок годности препарата: 
Серия: 
Дата начала приема препарата: 
Дата прекращения приема препарата: 
Информация о производителе: 

НЯ, предположительно связанное с приемом препарата

Перечислите симптомы (головная боль, зуд, кожная сыпь, тошнота, т.п): * 
Дата начала НЯ: 
Дата окончания НЯ: 
Исход НЯ: 
Принятые меры:
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о НЯ, проведенной терапии, исследования: 

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая самостоятельно принимаемые препараты)

Название препарата:
Показания для назначения: 
Путь введения: 
Дата начала терапии: 
Дата прекращения терапии: 

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания: 
Вредные привычки: 
Аллергические реакции на прием лекарств: