Войти
Регистрация

Натуральные лекарственные средства и биологически активные добавки
для лечения, медицинской реабилитации и профилактики заболеваний в любом возрасте. Излечивают хронические заболевания.
8-800-333-55-84
8-800-707-33-93
Бесплатные консультации
врача по препаратам «ЭДАС»

+7 (499) 237-34-79
заказ препаратов "ЭДАС"
с 9:00-17:00 по рабочим дням.
Вход
Забыли свой пароль?


Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Впервые на ЭДАС?
Зарегистрируйтесь!

Регистрация

Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Пароль должен быть не менее 6 символов длиной
* Поля, обязательные для заполнения

Уже зарегистрированы?
Авторизуйтесь!

Форма сообщения о нежелательном явлении

* - поля, обязательные для заполнения
Сообщение:

Информация о пациенте

ФИО: *
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ):  Выбрать дату в календаре
Пол: 
Вес (кг):*
Рост (см):*
Лечение :
Адрес: 
Телефон:
E-mail:

Информация о назначившем лечение

Источник (врач, работник аптеки, самостоятельный прием, другое):
ФИО: 
Адрес: 
Телефон: 
Email: 

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ

Название препарата: 
Показания для назначения данного препарата: * 
Путь введения: 
Суточная доза: 
Срок годности препарата: 
Серия: 
Дата начала приема препарата: 
Дата прекращения приема препарата: 
Информация о производителе: 

НЯ, предположительно связанное с приемом препарата

Перечислите симптомы (головная боль, зуд, кожная сыпь, тошнота, т.п): 
Дата начала НЯ: 
Дата окончания НЯ: 
Исход НЯ: 
Принятые меры:
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о НЯ, проведенной терапии, исследования: 

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая самостоятельно принимаемые препараты)

Название препарата:
Показания для назначения: 
Путь введения: 
Дата начала терапии: 
Дата прекращения терапии: 

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания: 
Вредные привычки: 
Аллергические реакции на прием лекарств: 


Яндекс.Метрика